מילון המונחים הסודי לביטוח בריאות- כל אחד יכול לדבר ב”ביטוחית”

מה מסתתר  ב”מאחורי הקלעים” של המילים? מתי מילה גדולה היא לא סוף פסוק?

איך מתמודדים עם סירוב של הגורם המשלם לכסות את התביעה לכיסוי מכל מיני טעמים?

הבורות שלנו במושגים ביטוחיים וודאי בביטוח בריאות פרטי היא “נשק יום הדין” המשמש כנגדנו.  כשאנו זקוקים לניתוח או לפרוצדורה שהביטוח הפרטי שלנו צריך לכסות, ואז מילים גדולות הופכות להיות הדרך ל”סירוב” או לדחיית התביעה. והיכולת שלנו להתמודד הופכת מינימלית.

לבקשת רבים, בנינו כאן מילון בסיסי אך יסודי למושגים חיוניים בביטוח בריאות לשימושכם.

ידע זה כוח, ידע רפואי יכול להציל חיים.

כפל ביטוח בריאותי– הוא מצב בו לאדם יש ביטוחי בריאות כפולים (לפעמים משולשים): ביטוח משלים בקופת החולים; ביטוח פרטי; לפעמים עוד ביטוח פרטי. במצב כזה, חשוב מאוד לפני הפניה לחברת הביטוח או לקופה לקבל ייעוץ כולל מגורם שאינו צד בעניין (במקרה זה לא חברת הביטוח ולא הסוכן יכולים לתת את התשובה כי הם בעלי אינטרס בפפרמיה של הביטוחים): איזה ביטוח להפעיל, כיצד לקבל פיצוי\ שיפוי, האם אכן נדרש הכפל.

שילוב ביטוחים או פיצוי שיפוי – מטופלים רבים יש מספר כיסויים ביטוחיים לכיסוי בריאותי (כפל ביטוח).  שילוב ביטוחים הוא ניצול מקסימלי של הביטוח הרפואי שיש למטופל למיצוי אופטימלי של זכויותיו וקבלת הפיצויים ע”פ תנאי הפוליסה.  בעת ההזדקקות לטיפול רפואי חשוב מאוד לבחון את כל הפוליסות ולנתח את הכדאיות בשימוש במי מהן למיצוי מיטבי של הזכויות הביטוחיות. חלק גדול מהפוליסות מקיימות סעיפי “פיצוי שיפוי”, שהם סעיפים לפיהן המטופל זכאי לפיצוי (שיכול להגיע לאלפי שקלים) לכיסו בעת טיפול רפואי.

אם נזקקת לטיפול רפואי ואתה מכוסה בפוליסות ביטוח מרובות פנה אליונ עכשיו לייעוץ ללא תשלום על זכויותיך.

דחיית תביעה לכיסוי רפואי– צירוף המילים “דחיית תביעה” מאוד ברור. לא צריך לדבר “ביטוחית” כדי להבין אותו. מה שחשוב להבין, הוא ש”דחיית תביעה” פעמים רבות מאוד היא המהלך הראשון שעושה הגורם המשלם, לפעמים מבורות , לפעמים כחלק מאסטרטגית מכירות כוללת שקרויה בעגת הרחוב “שיטת מצליח” וכמעט תמיד תוך הישענות על העובדה שרובנו לא מודעים לכך שחברת ביטוח היא גורם שצריך ונמדד בין היתר מכמה פחות תביעות שישולמו בכל שנה. פעמים רבות מדי, אין קשר בינה לבין המצב האמיתי של הפוליסה או מחויבותה לכסות את הפרוצדורה. 86% מלקוחותינו הם אנשים שקיבלו דחיית תביעה מסיבות כאלה ואחרות. מתוכם 90% קיבלו לאחר ניהול נכון של תיק התביעה החזר מלא עבור כל התביעה.

מנתח בהסכם\ לא בהסכם–  מרבית פוליסות ביטוח הבריאות הקיימות מכילות רשימת “מנתחים בהסכם”, שהם המנתחים שהפוליסה מכסה עבורם, או רשימת הספקים עמם עובדת חברת הביטוח. מרבית המטופלים מרגישים מוגבלים תחת רשימה זו או מבינים שאם המנתח אינו בהסכם הם אינם רשאים לבחור אותו. חשוב לדעת שמרבית הפוליסות מגדירות גם את התנאים ל”מנתח שאינו בהסכם”, וישנו אוסף שלם של התניות מהו מנתח בהסכם, מתי מותר ומתי אסור לחברת הביטוח להתנער מכיסוי מלא או חלקי תחת סעיף “מנתח בהסכם”, ומדדים שונים לבדיקת מהות הסעיף- חוקית משפטית .

אם נקלעת לדחייה על בסיס סעיף “מנתח בהסכם” או להפנייה מטעם חברת הביטוח למנתח אחר למרות בחירתך הראשונית- פנה אלינו לייעוץ ללא תשלום.

פרוצדורה בהסכם– פעולה רפואית מסויימת שנמצאת תחת סל ההסכם. פעמים רבות חברות הביטוח דוחות תביעות על בסיס “פרוצדורה שאינה בהסכם”, כשלמעשה ברוב המקרים- וודאי בפוליסות ניתוחיות – מרבית הניתוחים מכוסים תחת מטריית סטנדרטים פשוטה מאוד ומוגדרת , ואין כל עילה לדחייה. אם נקלעת לדחייה על בסיס סעיף פרוצדורה לא בהסכם- או שהפנו אותך לבצע את אותה פרוצדורה אצל רופא אחר או במוסד רפואי אחר- ייתכן וזו לא אופציית הטיפול הנכונה עבור, וייתכן וחברת הביטוח מתנערת שלא כחוק מחובתה. פנה אלינו לייעוץ ללא תשלום.

תקופת אכשרה– פרק הזמן הנדרש לפוליסת ביטוח “להבשיל”. כלומר- אם ערכת ביטוח בריאות פרטי חדש, פרק הזמן הנדרש עד שאכן תהיה מכוסה במסגרתו. תקופות אכשרה לרוב נעות בין 4-6 חודשים.

ביטוח קולקטיב–  ביטוח שנעשה במסגרת חברה או ארגון, ובמסגרתו רכש הארגון תחת תנאי פוליסה משותפים כיסוי ביטוחי לעובדיו (ולרוב גם לבני משפחותיהם). לרוב ביטוחים אלה זולים יותר עבור העובדים ומהווים הטבה. ישנן פוליסות קולקטיביות מצויינות המעניקות כיסויים נרחבים בתנאים מצויינים. עם זאת- ישנן גם פוליסות שתחת המסגרת הארגונית מגבילות מאוד את העובד בעת השימוש בהן ומעניקות כיסוי חלקי ולא מספק, עם השתפויות עצמיות גבוהות או תנאים לא אופטימיליים לביטוח. חשוב לבדוק אם הקולקטיב הכניס את עובדיו תחת מטריה כוללת ללא החרגות (כלומר גם סעיפי בריאות מהעבר ייכללו תחת תנאי הפולסיה) בסעיפים של עבר ותוספת סעיפי ללא החרגה גם לעתיד.

אם נקלעת למצב רפואי הדורש כיסוי ביטוחי, ויש לך פוליסת ביטוח קולקטיבית, פנה אלינו לייעוץ ללא תשלום אודות מיצוי מיטבי של זכויותיך.

שב”ן – שירותי בריאות נוספים (שירותים קופתיים וכיסויים במסגרת קופת החולים).

פוליסה מחייבת שב”ן- פוליסות אלה מאפיינות קולקטיבים רבים, נקראות בשמות שונים ומשונים (פוליסות משלימות, פוליסות אפגרייד ועוד ועוד). מדובר בפוליסת ביטוח פרטי המבקשת שימוש תחילה בביטוח הפרטי הקופתי, והיא תהווה רק השלמה ליתרה הנותרת לכיסוי. פוליסות משלימות מחייבות בדיקה והתאמה לטיפול ולמטופל, ומהוות פעמים רבות סעיף דחייה מדומה לטיפול. אם נקלעת לטיפול רפואי ויש לך פוליסת שב”ן- פנה אלינו עכשיו לייעוץ ללא תשלום.

תקרת כיסוי – פוליסות ביטוח רפואי מסויימות מוגבלות בתקרת הכיסוי שלהן לפרוצדורות מסויימות, אחרות מגבילות- או מנסות להגביל- את תקרת הכיסוי שלהן לסכום מסויים למנתח או לפעולה. ברוב המקרים, בפוליסות הרגילות תקרת כיסוי דורשת בדיקה אמיתית וחשוב לבדוק האם חברת הביטוח מגבילה בצדק או לשם תואנת דחייה שאינה במקומה. אם נזקקת לטיפול רפואי ותביעתך נדחתה או נאמר לך שישולם לך רק עד סכום מסוים בסעיף תקרה פנה אלינו לייעוץ ללא תשלום.

הצהרת בריאות- מסמך בריאותי שנחתם טרם הנפקת פוליסת בריאות ובו מפורט מצבו הבריאותי של המטופל טרם כניסתו לביטוח. מסמך זה מהווה הבסיס לעריכת הפוליסה והתשתית לפיה מכוסה המבוטח תחת מטריית השירותים.

החרגה– בעת עריכת פוליסת בריאות נדרשת מהמבוטח לערוך הצהרת בריאות. במידה וישנו סעיף בריאותי טרם כניסתו לביטוח בו טופל בעבר או הוא סובל ממנו עם עריכת הפוליסה, תירשם החרגה לסעיף זה ולרוב הוא לא יכוסה תחת מטריית הביטוח.

השתתפות עצמית- פוליסות מסויימות פרטיות, ופוליסות משלימות רבות של קופת החולים, דורשות השתתפות עצמית לכיסוי המטופל את הטיפול הרפואי בהמשך לכיסוי של המבטח. יש לבחון היטב את תנאי הפוליסה טרם תשלום ההשתתפות העצמית.


בכל שאלה צוות היועצים שלנו עומד לרשותך- פנה אלינו עכשיו: info@manage-med.com