עזרה ראשונה למבוטח לקראת ניתוח

או: כל מיני דברים שהיינו צריכים לדעת בכיסוי הביטוחי שלנו ומישהו כתב באותיות ממש ממש קטנות…

אספנו עבורך כמה מהשאלות החשובות שהעלו מטופלים שליווינו לאורך השנים, כדי לסייע  בנבכי עולם הכיסוי הביטוחי.

מה חשוב מאוד לדעת?

ואיך גורמים לכך שהכיסוי הביטוחי שלי אכן יעשה את מה שלשמו נרכש, בעת הצורך?

הפרדוקס המצוי בתוך רכישת ביטוח בריאות הוא פרדוקס מופלא. מצד אחד כשאנחנו עומדים בפניי הבחירה האם לרכוש ביטוח בריאות פרטי, קשה מאוד לא לחתום ולרכוש כשהסוכן מזכיר מילים כמו :  “כיסוי ניתוחי”, “ביטוח סיעודי” (תמיד גם מזכירים לנו איך ירגישו הילדים שלנו כשניפול נטל על כתפיהם), “מחלות קשות” ,”תרופות שאינן בסל”,  , אובדן כושר עבודה,  ועוד כהנה וכהנה. אם בכל זאת אנחנו עוד מהססים, מייד מתבלים את זה בכל מיני תוספות ואיכשהו המילה “סרטן” תצוץ די מהר או “השתלה” .

מצד שני, אנחנו ממש מתעקשים להפוך את הרכישה הזאת לרכישה הכי מודחקת שלנו- ורובנו ממש משתדלים לא לקרוא לעולם את מה שקנינו- טפו טפו לא עלינו שום בצל.

התוצאה- אנחנו יודעים שיש לנו פוליסת בריאות משלימה בקופה, והוספנו עוד אי אלו כיסויים ואחכ קנינו פוליסת בריאות פרטית עם כל התוספות. ואנחנו ישנים יותר טוב בלילה. אבל…

כשמגיעה העת להשתמש בכיסויים הביטוחיים שלנו, פעמים רבות אנחנו מופתעים מאוד מכמה מעט אנחנו יודעים ועוד יותר מופתעים מכמה סעיפים לא ברורים ישנם שמעוררים אי אלו שאלות ביום הקובע= היום בו עולה צורך רפואי אקוטי. עשרות אלפי התיקים של מטופלים שעברו אצלנו הם אנשים מכוסים מכף רגל ועד ראש. ומופתעים. מאוד.


שבעה כללי אצבע לבדיקת הפוליסה הביטוחית הפרטית שלי בסעיפי כיסוי ניתוחי:

  1. באופן כללי פוליסה ביטוחית כוללת כמה תחומים עיקריים, אבל חשוב מאוד לוודא שסעיפי הכיסוי של ניתוח בארץ הם סעיפים קיימים ולא מתוחכמים מדי.
  2. כיסוי לטיפולים בחו”ל וניתוחים שאינם קיימים בארץ הינו סעיף חשוב.
  3. האם הפוליסה מגבילה תקרות כיסוי? במידה וכן, צריך לבדוק מדוע- זהו סעיף לא מקובל בפוליסות של השנים האחרונות.
  4. החרגות“-  האם איפה שהוא בפוליסה שלי כתוב שיש לי החרגה, כלומר תחום רפואי שמוצא מחוץ לפוליסה (אם בגלל דיווח שלי על מצב בריאותי או פוליסה מוגבלת)- חשוב לדעת.
  5. תחומי טיפול לא מכוסים– חשוב מאוד לדעת ולהכיר (מרבית הפוליסות החדשות למשל אינן מכסות טיפולי פוריות).
  6. פוליסות המחייבות שילוב שב”ן (כפל ביטוח)–  הפעלת הפוליסה בקופה לפני הפעלת הפוליסה שלי. יש פוליסות רבות המגדירות תנאים כאלה וחשוב לוודא שאינן מסייגות ומוציאות תחומים שלמים מחוץ לטווח כיסוי.
  7. השתתפויות עצמיות- בגדול, פוליסת ביטוח לא אמורה לכלול השתתפות עצמית- בדקו שאין ברשותכם פוליסה אחרת.


באופן כללי, אם לא מצאת את אחד הדברים שציינו בתוך הפוליסה שלך יש לך פוליסה רגילה. גם אם מצאת שבפוליסה שלך יש “הפתעות” חשוב לעדכן את הפוליסה ולבקש תיקון.

במידה ואתה עומד בפניי פרוצדורה רפואית ונתקלת בבעיה בשאלה או בסירוב מכל סוג שהוא מחברת הביטוח –

פנה אלינו ונסייע לך בניהול כל מהלך התביעה.  info@manage-med.com