כמה כללי אצבע לעשה ואל תעשה בניהול הסכמים עם גורמים משלמים או מאחורי הקלעים של ניהול אסטרטגיה ביטוחית

אספתי כאן כמה מהשאלות הבולטות שעלו ועולות לאורך השנים מרופאים שאנו עובדים עמן וכמה מההתבוננויות שלי בנושא ניהול אסטרטגיה ביטוחית לרופא או לקבוצה. איך עושים את זה יותר נכון?  איך קובעים את ערך הטיפול או תג המחיר שלו? מה אני שווה?

מתי להכנס להסכם עם חברת ביטוח ואיך?

רופאים רבים אינם מודעים לעובדה שכניסה להסכם עם חברת הביטוח הינה מהלך מסחרי דרמטי מאוד, שלפעמים משמעותו הכתבת מיתוג העסק ופעילותו המסחרית שנים קדימה עם יכולת תמרון מועטה מדי לאחר מכן.  הטעות הנפוצה ביותר שעושים רופאים רבים בשלב כזה או אחר, הינה פנייה יזומה לחברת הביטוח לכניסה להסכם. אני אומרת תמיד ומזכירה גם כעת- הסכם עם חברת ביטוח הוא לא המטרה. המטרה היא תמיד אחת: קבלת כיסוי על הטיפול הרפואי, במחיר הנכון לרופא ובמחיר הגיוני לשוק.

השאר הוא דרך לניהול התהליך הזה- הסכם הוא לא תמיד הכלי הנכון.

הסכם לא נכון גורר תמחור נמוך מדי, דחייה ראשונית, מיתוג לא נכון של הרופא ועוד השלכות שאינן תורמות לבניית הפעילות העסקית של הרופא וביחסיו העתידיים מול חברות הביטוח.


איך אדע לקבוע את המחיר לניתוח מול הגורמים המשלמים? או “כמה בעצם אני שווה”?

אין תשובה פשוטה לשאלה הזאת. חלק גדול ממה שאנו עושים בניתוח טרום הסכם או ניתוח פעילות לשינוי הסכם עם חברת ביטוח הוא ללמוד לעומק את השוק את ההסכמים המקבילים ולנהל משא ומתן מול הגורם המשלם בהתאם. עם זאת, ישנם סרגלי פעילות שבעזרתם ניתן לתמחר ניתוח לפי המקבילים לו.  מהו הערך או תג המחיר של הטיפול היא שאלה מורכבת תמיד וחלק מהמקצועיות של עסק רפואי היא תמחור נכון שלו.

עם זאת, חשוב להבין שלגישה הרווחת אצל רופאים רבים מדי של “יריית כיוון” יש משמעויות כואבות, במובן זה שהסכם שנראה תמים מול חברת ביטוח אחת גורר אחריו שורת הסכמים מקבילה במחיר דומה עם שאר חברות הביטוח. פעמים רבות הנגזרת להסכם זה תהיה גם גורמים משלמים ציבוריים (כן כן, תתפלאו). והנתון המצער מכל הוא שקשה מאוד לאורך שנים לערוך שינוי בהסכמים הללו.

אין לי הסכם  עם חברת ביטוח – איך אני יוצר מצב בו למרות זאת אני לא מפסיד מטופלים?

מרבית פוליסות הבריאות בישראל מכסות רופא לא בהסכם תחת. גובה הכיסוי הוא הנקודה.

וכאן יש תפקיד חשוב מאוד לניהול מהלך ומערך תיק המטופל וניהול מו”מ.

דאג לנהל עבור המטופלים את תיק התביעה שלהם ולנהל את כל מערך התביעה עבורם עוד בנושא קרא במאמר אודות שירות “יועצת טרום ניתוח”.


יש לי הסכם עם חברת הביטוח אבל לא על כל הניתוחים- איך אני לא מפסיד מטופלים?

פוליסות הבריאות בארץ מגדירות היטב מה נכנס תחת הכותרת “ניתוח”.

גם אם הפרוצדורה שאתה מבצע לא בהסכם, אין זה אומר שהיא לא מכוסה. סביר מאוד להניח שהיא כן. גם אם אתה לא בהסכם עם חברת הביטוח, ברוב המקרים היא לא תוכל שלא לכסות את הניתוח- הנושא הוא גובה הכיסוי. והוא נתון לדיון למו”מ.

דאג לנהל עבור המטופלים שלך את תיק התביעה שלהם קרא עוד ראה במאמר אודות “שירות יועצת טרום ניתוח“.


מהו הכלי האפקטיבי ביותר לניהול משא ומתן מול הגורמים המשלמים?

ידע. וביקוש של מטופלים.

אם יש לך נפח מטופלים משמעותי שרוצה אותך ואתה יודע כיצד לנהל עבורם את תיק התביעה, הסיכוי שתאבד מטופלים קטן מאוד. כמו בכל מו”מ, ניהול אסטרטגי נכון והבנת משתני השוק, הם המפתח לניהול מהכלי הכיסוי שלך מול הגורמים המשלמים.


לשאלות נוספות שתרצו לקבל עליהן מענה :vered@manage-med.com