חוק ההסדרים פגיעה בחופש הבחירה

דרוש: צו מניעה דחוף  לחוק ההסדרים שנוטל מאיתנו את חופש בחירת מנתח לניתוח.

חוק ההסדרים החדש מתייחס מפורשות לאפשרות בחירת מנתח בניתוח פרטי והלכה למעשה מגביל מהותית את האפשרות שלנו האזרחים או בשעת מצוקה המטופלים, לבחור מנתח לניתוח שאנו עומדים לעבור.  כל זאת בניגוד גמור לסיבה העיקרית לשמה נוצרו ביטוחי הבריאות במהותם: בחירת מנתח בפרטי.
מדוע רפורמה כה דרמטית שיש לה השלכות מרחיקות יתר על זכותנו המטופלים לבחור, ועל זכות הבסיס לרפואה טובה ומקצועית, רפורמה שהופכת על פיהם את כל ההסכמים שעליהם שילמנו שנים רבות כל כך בעידוד הממשלה, נכנסת לתוקף בחטף ובמחשכים ומתנהלת כמו פצצת זמן מתקתקת?
מתי יקומו גופים האמונים על שמירה על האינטרס הציבורי יקימו קול צעקה או יערכו בדיקה אמיתית של מידת החוקיות ו\או התקניות של המהלך הזה , השלכותיו, ויצעקו את קולם של לפחות 40% מהציבור בישראל? מתי יקומו הקולקטיבים והארגונים שרכשו עבור עובדיהם ביטוחי בריאות פרטיים ויבינו כי ישנו פה מהלך פוטנציאלי ששומט את הקרקע מהפוליסות עליהן שילמו עובדיהן במשך שנים רבות?
מה חשוב לנו הציבור להבין ואיך עוצרים את הסעיף המאוד מסוכן הזה?


נקודת מוצא- מה היה לנו עד כה?

מזה שנים רבות קובע חוק הבריאות בישראל : מטופל הנדרש לניתוח לא יכול לבחור את המנתח במערכת הציבורית. עובדה זאת לצד הבעיות הרבות מאוד שיש במערכת הבריאות הציבורית ובהן תורים ארוכים מאוד לניתוח גרמה לכך שבעידוד הגורמים הממשלתיים נמכרו פוליסות ביטוח פרטיות למכביר וגם פוליסות בריאות משלימות מכל הצבעים, מוזהבות מוכספות פלטינום עדיף שיא ועוד.
אחד הסעיפים המרכזיים וכבדי המשקל בפוליסה הפרטית של כולנו נועד לתת מענה ברור וחד לנושא בחירת מנתח: מטופל המעוניין בכך,  יואיל וירכוש ביטוח בריאות פרטי ושם יוכל לבחור במערכת הפרטית את המקצועיות, המיומנות השירות וכל הכרוך בבחירת מנתח.
כולנו בלענו את הגלולה המרה,  הסכמנו לאורך שנים רבות לשלם, והרבה, עבור חופש הבחירה הזאת, עבור השקט הנפשי לקבל את איש המקצוע הטוב ביותר בעת שנזקקנו לניתוח, שלא נדע.

וכדי לסבר את האוזן- מעל 40% מהציבור בישראל מכוסה היום בפוליסות ביטוח פרטיות, 60% מהתשלום שלנו בפוליסה נועד לכיסוי סעיפי ניתוח פרטי.
כמו כן מעל מעל 80% מהאוכלוסיה מבוטחת בביטוחים משלימים לסוגיהם שגם הם נמכרו עם סעיפים דרמטיים הקשורים בבחירת מנתח וכיסוי למנתח פרטי.

פוליסות ביטוח הקיימות ובחירת מנתח איך זה עובד?

מרבית הפוליסות הפרטיות הקיימות בישראל קובעות כי מטופל שנדרש לעבור ניתוח ומעוניין לעבור אותו באופן פרטי יכול לבחור מנתח לפי רצונו. אם חברת הביטוח נמצאת עם המנתח הנל בהסכם (כלומר הוא כלול ברשימותיה) , המטופל לא ישלם דבר וחברת הביטוח תשלם ישירות למנתח.
אם המנתח לא נמצא עמה בהסכם- גם אז, חברת הביטוח הפרטית צריכה לתת כיסוי לשכר מנתח – אך אז מדובר בתשלום למטופל התלוי בכוח המיקוח של המבטחת עם המנתח ו\או בכוחות השוק שקבעו את התמחור לניתוח הנ”ל. ואז היא לרוב נדרשת לשלם לפי תקרה ויש לכך מנגנונים פחות או יותר ברורים.  במידה ובחר המטופל במנתח שמתמחר את שכרו גבוה ממה שהציעה לו חברת הביטוח- יבחר המטופל אם רוצה עדיין לעבור את הניתוח אצלו ויידרש
להוסיף מכיסו, לעיתים יוכל להשלים גם באמצעות הביטוח המשלים שלו את הפער. או יפנה למנתח אחר שכן נמצא בהסכם עם המבטחת.
מה השתנה?
חוק ההסדרים החדש שנכנס לתוקף ממש זה עתה הופך את הקערה על פיה ונותן, ביודעין או לא, את הכוח לבחירת מנתחים בידיהן של חברות הביטוח.
החוק קובע שמעתה בפוליסות הביטוח החדשות שישווקו לקהל הרחב, וכן כל הפוליסות של הארגונים והוועדים= קולקטיבים שיכנסו לתוקף עם פקיעת הפוליסות הישנות, כל אדם שיידרש לניתוח יכוסה רק אם המנתח נמצא בהסדר
עם חברת הביטוח, כלומר- בידי חברת הביטוח להחליט מי כן ומי לא ינתח אות נו. או במילים אחרות- אם אני רוצה מנתח והוא אינו בהסדר עם חברת הביטוח לא אוכל להנתח בכלל!!!! לא אוכל להוסיף כסף מכיסי פשוט אצטרך לבחור את האופציה הבאה- מבחינתי הפחות מועדפת. פגיעה דרמטית מאוד בנו המטופלים.
לשם המחשה:  אם חברת הביטוח תחליט מחר בבוקר לקצץ בשכרם של כל הרופאים האורולוגים המנתחים 50% וחלקם לא יהיו מעוניינים לעבוד עם חברת הביטוח, אז כל מבוטחי אותה חברה יצטרכו להסתפק ברשימה מצומצמת מאוד שתשאר לעבוד עם אותה חברת ביטוח, או לוותר על המטרה העיקרית לשמה רכשו את הפוליסה ולהנתח אצל מנתח פחות טוב- ואז- לשם מה רכשנו את הפוליסה?
מטבע הדברים- יכולת המיקוח שלנו המטופלים, ושל הרופאים שהם ספקים לגיטימיים תשאף לאפס כמו גם רמת הרפואה הכירורגית בפרטי שכן ברגע שלחברת הביטוח יש את כל הכוח בידיה לקבוע מי      ינתח תחת רשימותיה ובאיזה תעריף.
ברור כשמש כי האינטרס שלה איננו עולה בקנה אחד עם האיטנרס שלי- כי היא משלמת על זה ומעוניינת לשלם כמה שפחות.
סעיף זה של חוק ההסדרים שמט מכל תוקף את המהות העיקרית של ביטוחי הבריאות הפרטיים וגם המשלימים- בחירת מנתח. אותו סעיף עבורו שילמנו עשרות שנים מאות ואלפים רבים של שקלים והתוצאה:
פגיעה בלתי הפיכה בשני ציבורים- ציבור המטופלים וציבור הרופאים המתנחים-
מהן ההשלכות הקשות מאוד של סעיף בחירת מנתח בחוק ההסדרים ואיך מסביר את זה האוצר?
מה מסתירים מאיתנו?
זה קצת מעורר תמיהה. המהלך המאוד דרמטי הזה מסתתר מאחוריי פרסומים מאוד אגרסיביים לכאורה יוזלו ביטוחי הבריאות שלנו בכ- 30% !!! נשמע נהדר! אך חשוב שכל אחד ישאל עצמו שאלה פשוטה: אם בסופו של יום  לא אוכל לבחור את המנתח הכי טוב אז אולי נוזיל את הביטוח לגמרי ופשוט לא נקנה אותו מראש…..
האוצר רוצה לצמצם את הצריכה שלנו של שירותי רפואה פרטית. האוצר רוצה לעזור לחברות הביטוח לשלם פחות עבור ניתוחים פרטיים. יופי. אבל בואו נקרא לילד בשמו .
באותה הבעיה לשמה נוצרה הרפואה הפרטית מלכתחילה אף אחד לא נותן מענה.
מחר בבוקר לא יהיו יותר תורים לניתוחים ברפואה הציבורית. מחר בבוקר לא נוכל לוודא שהניתוח לו נדרשנו מבוצע ע”י מי שאנחנו רוצים שיבצע אותו.
ולמעשה- זהו מהלך שלוקח את הרפואה בישראל שנים רבות אחורה תוך חודשים ספורים.

10 סיבות המסבירות מדוע ההתערבות של האוצר בנושא רשימות מנתחים היא מהלך כל כך בוטה ומסוכן לנו הציבור

.1 פגיעה מהותית בחופש הבחירה שלנו המטופלים וביכולת שלנו להבטיח את המנתח הטוב ביותר לניתוח. שילמנו המון שנים כדי לבחור את המנתח שלנו. לא ייתכן שכמו בביטוח הסיעודי תשמט הקרקע ולמעשה נצטרך מעכשיו והלאה להיות נתונים לרשימות סדורות שנקבעות ע”י אותם גופים שמהם יוצא הכסף. כל קשר בין הרשימה לבין רפואה איכותית, ללזכות שלי לבחור את מי שאני רוצה , ואם אחליט לשלם תוספת- מקרי לחלוטין.  בשביל זה לא קונים ביטוח פרטי .

.2 כי זו התערבות בוטה וספק אם חוקית בחופש התחרות- זכותו של כל בעל מקצוע חופשי ובכלל זה גם רופא לקבוע תעריפים כאוות נפשו. זכותו של המטופל להחליט שאינו רוצה להוסיף מכיסו וללכת לרופא אחר. התערבות כזו תפגע מהותית בטיב הרפואה בישראל וכפועל יוצא מכך בנו המטופלים.

.3 כי רפואה כירורגית זה לא טלפון סלולרי או כבלים ולפניי שמוזילים את זה באופן ש”מכופף ידיים” צריך לוודא שאכן חקיקה זו שומרת על האינטרס הציבורי- שמקצוע הרפואה יישמר מקצוע מועדף ושמנתחים יתפרנסו בכבוד. המהלך הזה משיג בדיוק את ההיפך.

.4 כי זכות הבסיס שלנו לרפואה טובה תפגע פגיעה קשה, עוד אחת במסכת רבת שנים של הרס שיטתי של מקצוע הרפואה בישראל. אין תורים בציבורי לניתוח. ואין עדיין פתרונות אמיתיים לבעיות בגללן אנו קונים יותר ויותר ניתוחים ברפואה הפרטית. ועד שלא יוצגו פתרונות כאלה ועד שלא תוצג תוכנית אמיתית כולל בחינת יכולת- הפתרון הנוכחי גרוע ביותר.  ואנחנו נעמוד מול שוקת שבורה- ובסופו של דבר נשלם יותר וזה יכאב. תרתי משמע.
5.  כי תחרות אמיתית צריכה גם להיות בין חברות הביטוח. אחד הכלים שאפשרו תחרות בין חברות ביטוח שנים רבות היו  רשימת מנתחי הסכם שלהן. והן היו צריכות לרוץ בשבילנו ולהחתים את המנתחים הטובים ביותר לצד המוכרים פחות. וזה היה כלי חשוב  עבורנו המטופלים לשמירה על איכות הפוליסות שלנו- חברות הביטוח נדרשו להציג רשימות מנתחים איכותיות ו… כן זה גם עלה להן כסף. ברגע שהן מקבלות מנדט מלא לערוך כל שינוי בשכר רופא ו\או לבחור רופאים כראות עיניהן נגמרה יכולת המיקוח שלנו כי כל החברות ייישרו קו אחד. ופתרון “50 הכוכבים” ממש לא נותן מענה לכך בשום צורה.

.6 מקצוע הרפואה הוא נכס לאומי שלנו.  יקר לפחות כמו נכסי הגז הטבעי אפילו. אסור לשכוח שזהו אינטרס ציבורי שמקצוע הרפואה לא יישחק עוד יותר. וכי מנתחים יתפרנסו בכבוד. ובניגוד למהלך ההכפשות שמתקיים כבר שנים כחלק מהרצון לשים על גבם של המנתחים את כל האשמה על קריסתה של המערכת הציבורית- בדיקה לעומק של הנושא מעלה שמנתחים לא מתפרנסים באופן חריג מכל בעל מקצוע חופשי אחר. מדובר בהשמצה בוטה של ציבור חשוב לנו מאוד. לפניי שתוקפים אותם אולי כדאי להעמיק בנושא עוד קצת.

.7 כי לא על גבנו צריך לפתור את העובדה שפוליסות הניתוחים נהיו יקרות למבטחות. עשו את זה כבר עם הסיעודי… ותראו עם מה נשארו ההורים שלנו.

.8 כי אנחנו הציבור צריך לתת גב לאוכלוסייה שלמה רופאים ומנתחים שמוכפשים ומוצגים כקפיטליסטים וסומנה מטרה על גבם- כשבפועל שכר רופא בציבורי הוא שכר מחפיר והממשלה לא נותנת כל פתרון לנושא כבר עשרות שנים למרות שברור לגמריי שזה היה פותר את הבעיה – בלי לעשות על גבנו סיבוב.

9. הנימוק העיקרי בחוק מסביר שהחוק בא למנוע את הצורך שלנו המטופלים להתמקח עם הרופא על שכרו.  תודה.
נכון להיום, מטופל לא צריך להתמקח עם הרופא שלו על שכר מנתח כי לשם כך קנה ביטוח פרטי. הוא הוסיף וקנה ביטוח משלים שגם הוא אמור היה לתת לו כיסוי. וליתר ביטחון יש לו גם את הביטוח שבסל. ומכיוון שחוק ההסדרים מניח שייתכן ויהיו גם השתתפויות עצמיות – אז אם יש השתתפות עצמית- מה בעצם קורה פה?

העובדה שניתוחים עולים כסף לחברת הביטוח היא אכן מצערת. כוח המיקוח של חברות הביטוח הוא עצום. והם יודעים להפעיל אותו נהדר על רופאים. וגם על מטופלים חדשות לבקרים.
מה ששכח האוצר לאמר הוא כמה חזק מופעל גם כוח המיקוח של חברת הביטוח על מטופלים מדי יום.
ומה קורה לא פעם כשמטופל ניגש לניתוח פרטי ומכוסה מכל וכל. ועדיין מצוי בחסרון כיס.

10. כי לא ייתכן שחברות הביטוח יהפכו לגורם הקובע המחליט והחזק ביותר שמנהל ומניע את כלכלת הבריאות בישראל.

מה צריך ומה אפשר לעשות?  פתרונות אפשריים

⦁ דרוש צו מניעה מיידי לסעיף הזה בחוק ההסדרים.

⦁ נדרשת צעקה ציבורית ומוזמנים כל הקולקטיבים שעובדיהם ייפגעו מיד עם חידוש הפוליסה שברשותם ויעמדו מול חברות ביטוח שיקבעו עבורן מי כן ומי לא ינתח ללא כל בקרה אמיתית.

⦁ נדרשים הרופאים לקום ולאמר די קצנו במהלכים פוגעניים שפוגעים כנראה בחופש העיסוק ובחופש הבחירה.
ובעיקר צריך לקום עם ישראל הרדום ולהפסיק לאפשר לממשלה שפותרת בעיות בשיטת הסלאמי להרוס גם את שוק הרפואה .
  • יש להחזיר את סעיף החזר בגין שכר מנתח את בחירת המנתחים כולה .
אם רוצה האוצר לפתור את הבעיה לעומקה יעמיק בשאלה האמיתית:  איך מעבירים חלק מתקציבי הביטוח הפרטי גם לציבורי
אז ניתן יהיה לתגמל רופאים בציבורי ואז אפשר יהיה לייצר יותר תחרות בין הציבורי לפרטי במובן של מנתחים.
יקום משרד הבריאות ויבחן מנגנוני תמחור ריאליים לניתוחים בציבורי. ולאורם יאפשר מנגנוני בחירת מנתח בתוך הרפואה הציבורית לצד מנגנון תגמול הולם
(וקיימים מודלים מצליחים בישראל שמוכיחים כי הדבר אפשרי)
ואז- ננהר בהמונינו לבתי החולים הציבוריים להנתח שם .
הפתרון של אילוץ שוק בדרך של כפייה תוך פגיעה מהותית בזכויות יסוד  חייב לרדת מהפרק.

כותבת המאמר הינה יזמית בעולם הרפואה והבריאות. מומחית לפיתוח עסקי ושיווקי ברפואה, יועצת בכירה לגופים מובילים בשוק הרפואה ובהן מרכזים רפואיים רופאים חברות ציוד רפואי ארגונים וועדי עובדים . בין היתר מומחית למימוש זכויות ביטוח ולאסטרטגיות תמחור בביטוחי בריאות ומלווה בכל שנה מאות רבות של מטופלים הניגשים לניתוח בניהול מהלכי רפואה ומימוש תיקי ביטוח רפואי .