מאמר שני בסידרה: לוקחים את המושכות לידיים

קצת על “חורים שחורים בפוליסות ביטוח” ואיך מונעים הפסד כספי או הפסדים של מטופלים כתוצאה מכך

חלק ב’

תמחור רופא, קביעת ערך הן שלב א’ בניהול נכון של עסק רפואי. פעמים רבות גם כשהרופא בנה תמחור נכון הוא נתקל במכשולים מול הגורם המבטח- פרוצדורות שאינן מכוסות בסל, התעקשות המבטח לרופא שאינו בהסכם או פרוצדורה שאינה בהסכם, או הרצון לצאת מהסכם בשל תמחור נמוך מדי של הפרוצדורה.

הצצה לתוך כמה מה”חורים השחורים ” של פוליסות הביטוח בהקשר ל”שכר מנתח” וגם מידע שימושי מאוד לאיך אפשר בכל זאת להחזיר את השליטה לידינו , על מנת לא לאבד מטופלים בשל עניינים מסחריים.

כותבת הסידרה, ורד זילברברג, מנכ”ל ובעלים ManageMed  (היפר לינק ) פיתוח עסקי לעסקים רפואיים

רופאים רבים שאנו מלווים מוצאים עצמם באחד מהתסריטים הבאים:

הם מנתחים פרוצדורה חדישה ולגורמים המשלמים אין עניין להכניס את הנ”ל לסל או להסכם (מטעמים הברורים לכולנו), וכך המטופלים מקבלים סירובים לפרוצדורה ובטוחים שאינם יכולים לבצע את הנ”ל תחת תנאי הביטוח.

הם מנתחים פרוצדורה קיימת בסל אך המחירון של המבטח נמוך מאוד והם אינם מעוניינים לעבוד בתנאים אלה,

או שמנתח נמצא תחת כמה כובעי הסכם לאותה פרוצדורה- קופתי, וביטוח פרטי והמטופל מקבל “דחיפה” ע”י המבטח הפרטי להשתמש בביטוח הקופתי (שב”ן), ולקבל פיצוי מהביטוח ושכרו של המנתח נפגע כתוצאה מכך שההסכם שלו עם המבטח הקופתי נמוך יותר.

נדמה כי אין מנתח היום בישראל שלא מכיר את התסריטים הנ”ל, לרוב אנחנו נתקלים בתחושת חוסר אונים של הרופא לפעמים רופאים נוקטים בצעד החמור והלא אתי של ליידע את המטופל שהרופא יבצע רק דרך הביטוח הפרטי גם אם יש קופתי וזהו. צעד שיש בו פגיעה תדמיתית קשה ברופא, באמינותו,  וגם חושפת אותו להפרת הסכם מול הגורם המבטח .

איך בכל זאת מייצרים מצב בו  הסכמי הרופא מנוהלים נכון והשליטה נשארת בידיו?

כמה מהכלים תפעוליים שאנו מפעילים יום יום עבור רופאים ומרכזים רפואיים ושווים כסף רב ויש להם גם ערך תדמיתי ושירותי חשוב- וגם הצצה ל”חורים השחורים של פוליסות הביטוח” כי במקרה של ניהול הסכמים רופאים “ידע שווה כסף” הוא משפט אקטואלי ורווחי מאוד.

פוליסות ביטוח פרטיות מה הן לא מספרות לנו

אחד הכלים החשובים ביותר לכל מרפאה ולכל רופא הוא ידע אודות הביטוחים והמשמעויות החבויות בין השורות . הידע הזה משמעותי  כי אחוז גדול שמ המקרים בהם מטופל מקבל תשובה מהביטוח התשובה אינה נכונה המטופל לא יודע להתמודד עם זה, לרוב המרפאה לא יודעת לתת כלים.

התוצאה היא הפסד לשני הצדדים:

המטופל בחר רופא ולא יכל לקבל את הטיפול או נדרש לשלם מכיסו יותר .

הרופא פעמים רבות  הפסיד מטופל או נאלץ לבצע ניתוח דרך הסכם קופתי או באופן פרטיף אולי גם לעשות הנחות ופעמים רבות הפוליסה כן מחייבת תשלום או כיסוי מלא , והצדדים אינם מודעים בכלל לאפשרויות הנ”ל.

אחד הפתרונות המתקדמים כיום שהינו מנוף פיננסי משמעותי מאוד למרפאות  הוא מה שאנו מכנים “יועצת טרום ניתוח”.

גוף בתוך או מחוץ למרפאה  שעומד לצד המטופל ומלווה אותו בהבנת הפוליסה שלו, הקופתית, הפרטית, זכויותיו, ועומד גם לצד הרופא והסכמיו ולמעשה מייצג נאמנה את האינטרס של המטופל והרופא תוך יישום יידע וליווי מקצועי לצדדים לייצוג כולל של האינטרסים בראי הפוליסות.

אותה יועצת תפקידה לצלול לתוך “החורים השחורים” של פוליסות הביטוח ולהבין עבור המטופל ועבור הרופא כיצד להגיש תביעה נכון וכיצד לממש אותה נכון כמה דוגמאות מהשבוע האחרון בלבד:

א.      מטופל קיבל סירוב על ניתוח כי המנתח אינו בהסכם- היועצת עשתה ניתוח של הפוליסה ומצאה כי למרות הסירוב המבטח מחוייב מתוקף הרחבה בכיסוי מלא לכל מנתח (שכחו לאמר לו).

ב.      מטופל קיבל סירוב כי המנתח לא בהסכם- והופנה למנתח אחר בהסכם- היועצת ליותה את המטופל בתהליך מול הביטוח שלימד את המטופל (ואת הביטוח) שנכון אין הסכם למנתח אך הסעיף בפוליסה (ובמרבית הפוליסות זה הסעיף) קובע שבהיעדר הסכם המבטחת תשלם לפי “תקרת מנתח אחר בהסכם” ולאור העובדה שהמנתח כמעט ייחודי בתחום המבטחת נאלצה לשלם את מלוא הסכום למרות הסירוב.

ג. מטופל קיבל סירוב לפרוצדורה חדישה יחסית – יצויין כי הסירוב לא התקבל בכתב אלה במהלך של סחבת של המטופל – תוך ליווי המטופל לזכויותיו הוא נתמך בסעיפי הפוליסה והביטוח נאלץ להכיר בפוליסה ובמנתח ולהתקדם להסכם עמו.

ד.      רופא החזיק שני הסכמים מול מבטח פרטי ומול קופתי , המבטח שכנע את המטופל להשתמש רק בהסכם הקופתי שנמוך משמעותית לרופא.

תוך ליווי ותמיכה של היוצעת , הרופא קיבל השלמה לשכרו מהמבטח לפי ההסכם הגבוה המטופל קיבל את הפיצוי הראוי (לאחר בדיקת היועצת את סכומי עלויות הניתוח ולאחר תיקון המבטח ששילם סכום מופחת).

אלה רק דוגמאות פעוטות לעשרות דוגמאות שקיימות כל יום לאיך ניהול נכון של המטופל והידע יכול לתת לא רק שירות מיטבי וכולל למטופל אלה גם לנהל נכון את האינטרס של המטופל, להפחית משמעותית את “זליגת המטופלים למתחרים” כתוצאה מהפנייה של חברת הביטוח או הפסד כספי כתוצאה מניהול לא שלם של הסכמים משותפים עם כמה גורמים.

לסיכום

זוהי הצצה בלבד לעולם שלם של ידע בניהול הסכמים ומטופלים.

כיום בעידן של מרפאות שנותנות שירותים מתקדמים למטופלים – העדר ידע הוא לא רק הפסדר פיננסי הוא גם ניהול לא נכון מבחינת השירות למטופל.

פוליסות הביטוח הפרטיות לא באמת יכולות לדחות כיום מטופל והמקרים הרבים מדי שמונחים על שולחננו כל העת מלמדים שיש הרבה מקום לשיפור ול”לקיחת המושכות” חזרה ליידים ע”י רופאים בהקשר זה.