דברים שרואים משם לא רואים מכאן

ניתוח עיניים: סיפור אישי על מנתח שלא רוצה לנתח וביטוח שלא רוצה לבטח

אחד הניתוחים הנפוצים ביותר מגיל מסויים הוא ניתוח קטרקט וניתוחים לתיקון הראייה בכללותם.

לאחרונה פנה אלינו חבר עמותת הגמלאים של מוטורולה , שהיה מיועד כבר לניתוח אצל מנתח שבחר , עם מועד סגור לניתוח.

מספר ימים טרם מועד הניתוח נודע לו שפוליסת מוטורולה מחייבת עשיית שימוש בביטוח הקופתי שברשותו תחילה, ורק לאחר מכן הפוליסה הפרטית משלימה את ההפרשים באם ישנם כאלה.

בבואו לערוך את כל ההסדרים מול המנתח- התברר לו שהמנתח מסרב לקבל את התשלום דרך הביטוח הקופתי, למרות היותו רופא קופה , עוד נאמר ע”י הרופא כי אינו מוכן לנתח דרך הביטוח הקופתי רק דרך הפרטי.

הצוות של הרופא הבהיר כי באם זה לא יוסדר הניתוח יידחה.

החבר פנה לחברת הביטוח מתוך ידיעה כי תעמוד לצידו כנדרש, ושם גילה כי חברת הביטוח איתנה בדעתה- “הפוליסה שלך היא פוליסה למימוש ביטוחי של הקופה ורק לאחר מכן הביטוח- המנתח חייב לקבל את זה”- ולמעשה ניטש קרב על גבו , כשכל צד עומד על עמדתו ,  כשהניתוח מיועד להתקיים ימים ספורים לאחר מכן ואף אחד מהצדדים לא מוכן לזוז.

בפנייתו אלינו מצא עצמו אובד עצות למול הסיטואציה.

מניתוח משותף שלנו את המקרה את הסיטואציה ואת הביטוחים שעומדים לרשותו הוחלט:

שהמטופל יוצא מהתמונה על מנת שלא לייצר מצב בו המטופל נמצא בעימות עם מי שיעמוד מעליו אח”כ עם איזמל,

ואנחנו מנהלים את התיק מול חברת הביטוח וגם מול הרופא.

הפתרון:

בסיום המקרה הניתוח התבצע בזמן ע”י המנתח שנבחר, והמטופל לא שילם דבר מכיסו.

לאחר שיחה שלנו עם הרופא- הובהר לרופא בעדינות כי המטופל מיוצג וכי הוא= הרופא נמצא באיזור התפר הלא חוקי ולא אתי  של הסכמיו עם הגורמים המבטחים והגענו לשיתף ולהסכמה לפתרון הוגן בתוך מסגרת ההסכמים הקיימים .

חברת הביטוח עמדה על סירובה לשלם את ההשלמה לשכר מנתח (סכום זעום יחסית) ולא עמדה לצד המטופל, הוחלט בגלל קוצר הזמן וכיוון שפתרנו את הנושא מול המנתח לותר על הגשת ערעור.

מה חשוב לדעת ולא פחות מכך לראות (גם אם יש צורך בניתוח לתיקון הראייה)?

א.      בשלב בחירת הרופא חשוב לא רק מי הוא ברמה המקצועית- חשוב מאוד להבין מבעוד מועד מהם הכיסויים הנדרשים ומהם הסכמי הרופא וההלימה בינם לבין הכיסויים שלנו המטופלים.  פעמים רבות יש פער גדול בין מה המפורסם, ופער עוד יותר גדול בין מה שמפורסם ברשימות של חברות הביטוח.

ב.      פוליסת אפגרייד (או משלימת שב”ן) דוגמת הפוליסה של מוטורולה אכן מחייבת שימוש קודם כל בפוליסה הקופתית ורק אח”כ בביטוחית , אך זה לא אומר שחברת הביטוח יכולה להתנער מאחריותה וחבותה ע”פ חוק.

ג.       יתרה מכך- תפקידה של חברת הביטוח היה (ובמקרה הנ”ל אנחנו עשינו את זה במקומה) לפתור את הנושא מול הרופא ולא על גבו של המטופל.

ד.      הרופא מצידו אם הוא רופא בהסכם עם הקופה לא יכול ואסור לו לסרב לנתח מטופל ולהעדיף את הפוליסה הפרטית ע”פ הקופתית- זוהי עילה להדחה שלו מהקופה ומצוי בכל הסכמים עם הקופות.

ה.      והכי חשוב- אתם לא לבד. אלו המקרים בהם אנו עומדים לצידכם.

בריאות טובה לכולנו

ManageMed