מיתוסים שכיחים בפוריות הגבר

עקרות גברים, וריקוצלה, אזוספרמיה וניתוחים מתקדמים ד\”ר שי שפיהטעויות הנפוצות ביותר של זוגות בתהליכי פוריות שנגרמות בגלל חוסר הכרות עם תחום פוריות הגבר

אחד מהנושאים הנמצאים כל העת בויכוח בין מומחים לפוריות הגבר (אורולוגים-אנדרולוגים) מחד, לבין מומחים לפוריות האשה (גינקולוגים) מאידך, הוא שאלת מידת היכולת להשפיע על איכות הזרע ובכך להעלות את הסיכוי להשיג הריון, ולהפחית את מספר טיפולי הפוריות המיותרים.

בעוד הויכוח הזה מתנהל מעל דפי מאמרים כתבי-עת רפואיים ובכנסים רפואיים, נראה כי המידע הרלבנטי צריך לעמוד גם לדיון אצלנו, המטופלים, או לפחות להגיע לידיעתנו, כי בורות לא משרתתת אף אחד.

בעוד שבישראל הגישה לטיפולי פוריות קלה מאוד והינה חלק בלתי נפרד מהשיח הציבורי , מעט מדי מקום מקבלות תפיסות, שבעולם המערבי הינן חלק בלתי נפרד ממהלך טיפולי נכון בזוגות שמנסים להרות. פרוטוקול הטיפול השלם כולל הערכת האישה ע”י גינקולוג, והערכה בו-זמנית של הגבר ע”י אנדרולוג. רובנו, אם לאמר את האמת, לא ממש ידענו שמקצוע כזה בכלל קיים.

ד”ר שי שפי הוא אנדרולוג, וחלוץ המיקרוכירורגיה בתחום פוריות הגבר בישראל. ד”ר שפי הוא הרופא היחידי בארץ, שהשלים התמחות-על רשמית באנדרולוגיה, במוסד יוקרתי בארה”ב.

ערכנו איתו ראיון קצר בנושא פוריות הגבר, לא מעט דווקא לאור ההתעקשות של הממסד הרפואי על טיפולי פוריות בנשים; טיפולים ארוכים, יקרים, שגורמים ללא מעט סבל ומביאים אף לעיתים לפגיעה בריאותית באשה.

לפני שאתם נלחצים ומקשרים מיד את המאמר הזה עם כירורגיה, נאמר שאין מה להבהל: מטרתו של המאמר הזה היא דווקא למנוע מכם להכנס לפרוצדורות מיותרות ויקרות שיגרמו לכם יותר עוגמת נפש, מאשר יביאו תועלת. כירורגיה – או במקרה של ד”ר שפי – מיקרוכירורגיה – היא מהאופציות האחרונות לטיפול בגבר, וחשוב לדעת שהיא ברת ביצוע.

אבל, בל נקדים את המאוחר. הנה, קודם כל, כמה מילים על הנושא בכלל:

נהוג לחשוב שעיקר בעיות הפוריות – או בעיות העקרות, אם תרצו – הן בעיות גינקולוגיות, כלומר בעיות של נשים. תפיסה זו, ששורשיה נעוצים לא מעט בסיפורי האבות, האחרונות היא חסרת אחיזה במציאות. כיום אנחנו יודעים שכ-50% מבעיות הפריון בהן נתקלים זוגות שמנסים להרות קשורות בגבר. הפרדוקס הוא, בעיות אלה הן לעיתים מינוריות, ונגרמות ממצבים הפיכים שניתנים לתיקון ללא טיפול כירורגי וללא מבוכה מצד המטופל.

מדוע בכל זאת מופנים רוב הזוגות לטיפולי פוריות ופרוצדורות גינקולוגיות? אנחנו יכולים לשער שמכמה סיבות:

1. התחום מוכר ומפותח יותר מתחום פוריות הגבר – התמחות האנדרולוגיה

2. בחברות רבות קיימים חסמים תרבותיים שמונעים טיפול בגבר

3. בטיפולי הפוריות מעורב כסף גדול, שהממסד הרפואי והפרמצבטי לא בהכרח מוכן לוותר עליו

כל הפסקה מעל תעבור עריכה על ידי….

ביקשנו מד”ר שפי לענות על כמה מיתוסים שהשמיעו באזנינו לא מעט זוגות צעירים שמנסים להכנס להיריון. הנה אם כך, העשירייה הפותחת:

1. הפרעת פוריות שווה בעיה גינקולוגית נשית

עד 50% מהפרעות הפוריות מקורן בגבר בלבד, או שילוב של בעיה גברית ובעיה נשית

2. מיותר או שאי אפשר לטפל בגבר, או שבמקרים בהם מקור הבעיה נמצא אצל הגבר, אין מה לעשות ועדיף ללכת למסלול IVF.

זו גישה מיושנת, שעלולה להיות גם מסוכנת!
ראשית, קיימים מצבים בהם ניתן לשפר את פוטנציאל הפוריות של הגבר ולחסוך מחזורים שלמים של טיפולי הפרייה.
שנית, קיימים מצבים אשר חלק מהביטוי שלהם הוא הפרעה בפוריות הגבר אך למעשה מדובר במחלה סיסטמית הדורשת טיפול. אחור באבחון של מצבים אלה עלול לפגוע בבריאות הגבר, ולעתים אפילו לסכן את חייו. זו הסיבה שבגללה הפרוטוקול הטיפולי המודרני בזוגות הנדרשים להליכי פוריות, מחייב בירור סימולטני של שני בני הזוג, בניגוד למה שקורה בארץ.

3. אפשר לפתור כל בעיה בעזרת הפריה חוץ-גופית (IVF)
ראשית, זה פשוט לא נכון. קיימות בעיות שאינן ברות פתרון ב-IVF, או שדורשות בנוסף על IVF, גם טיפול בגבר.
שנית, IVF אינו מהלך “תמים”. הוא מצריך טיפולים הורמונליים שונים, והליך פולשני של שאיבת ביציות. כדאי בהחלט לשקול אופציות נוספות לפני שמחליטים שהאישה היא זו שתישא בעול הטיפול, בוודאי ובוודאי במקרים בהם הבעיה אינה בה.

4. לכל בעיה ניתן למצוא סיבה
כמו כל שטח ברפואה, גם בכל האמור לגבי פוריות הגבר והאישה, קיים שיעור לא מבוטל של בעיות שלהן עדיין אין לרפואה המודרנית הסבר כלשהו. מצבים לא מוסברים אלה (“אידיופטיים”), מהווים כ-25% מסך מבעיות פוריות הגבר. לעיתים קרובות צריך מומחה בתחום – במקרה זה אנדרולוג – שיכול לראות את מכלול הדברים בראיה רחבה, למשל של בריאות הגבר ולאו דווקא של פוריות הגבר. אז, גם אם לבעיה אין הסבר אחד, אפשר להבחין במכלול של גורמים שכל אחד בעצמו לא היה גורם לבעיה הספציפית, אבל ביחד הם מחוללים מחלה או בעיה. מעין “השלם שגדול מסך חלקיו”.

5. אני בריא! לא יכול להיות שיש לי בעיית פוריות
בעיות רבות בפוריות הגבר חסרות כל ביטוי פיזיולוגי שניתן להבחין בו, למעט חוסר ההצלחה בהשגת הריון.
לא נדיר, שבעיות פוריות, אפילו הקשות ביותר, נופלות על ראשם של גברים צעירים ובריאים כרעם ביום בהיר. גילוי בעית פוריות לא הופכת גבר ל’פחות גבר’ או פחות גברי, מה גם שלעיתים קרובות הבעיה הפיכה ופתירה.

6. אני בריא! לא יכול להיות שאני סובל מבעיה גנטית
כמו במיתוס הקודם, גם כאן: הדברים אמורים גם לגבי חלק מהבעיות הגנטיות. מה שכן, אפיון הבעיה הגנטית יכול להיות בעל חשיבות בבחירת הטיפול, אבחנה טרום-לידתית, וסקירת משפחתו של הגבר. בהחלט יכולות להיות לנושא השלכות גם לדורות הבאים של הגבר, כמובן שבמידה והבעיה ניתנת לטיפול.

7. הזרע שלי תקין
בדיקת הזרע נבדקת לפי הנחיות מדוקדקות של ארגון הבריאות העולמי, תחת המיקרוסקופ, ועל ידי טכנאי מעבדה שעבר הכשרה מיוחדת. לרוב אין התאמה בין מראה נוזל הזרע לממצאים שיתגלו בבדיקת הזרע במעבדה.

8. בדיקת הזרע שלי תקינה, וזה מוכיח שאין לי כל בעיה בפוריות
א’, לא כל בדיקה שנראית תקינה, היא באמת כזו. בחלק מערכי הבדיקות קיימת חפיפה משמעותית בין גברים פוריים ולא-פוריים. בנוסף, יש לזכור כי הבדיקה קיבלה את תוקפה באמצעים סטטיסטיים שיש לקחתם בחשבון. כך, גם אם ‘נפלת’ ב- 95% ‘הנורמליים’, הדבר אינו שולל שיש לך בעייה. עובדה שנתקלת בקושי להשיג הריון…
ב’, אמנם בדיקת הזרע מכונה “אבן הפינה של הבירור האנדרולוגי”, אך היא בהחלט רק חלק קטן ממנו.
ג’, בדיקת הזרע הקונבנציונלית בודקת מספר פרמטרים קבועים מראש. כיום ניתן לבדוק פרמטרים לא מעטים נוספים, חלקם כבר בשימוש קליני, וחלקם עדיין רק בשימוש מחקרי.

9. זה הזרע שלי. כך נולדתי ואין מה לעשות
פעמים רבות זה בכלל לא המצב, וכן אפשר לשפר את איכות הזרע. יותר מזה: לא תמיד דרוש לכך ניתוח מורכב או התערבות רפואית בכלל. לעתים יספיק שינוי באורח החיים, כמו הפסקת עישון, הגבלת אלכוהול לצריכה מתונה, או הקפדה על תזונה נכונה, ולעתים ניתן להתאים טיפול תרופתי.

10. אני עקר, ואין מה לעשות
שיעור הגברים שבסופו של תהליך מוגדרים כעקרים הוא נמוך, וממשיך לרדת עם התקדמות הרפואה. הטיפולים התרופתיים והניתוחיים המתקדמים יכולים לעזור לְגבר – שעד לפני שנים לא רבות יכול היה להיעזר רק בתרומת זרע או באימוץ – להשיג צאצא ביולוגי.

ובכל זאת, מה לגבי מיקרוכירורגיה בפוריות הגבר?

הנה אם כך, משיב ד”ר שפי – מיתוס אחרון, כבונוס:

(11) בדיקת הזרע שלי 0 ואנחנו נדרשים לתרומת זרע.

לא חייבים תרומת זרע ולעתים אפשר בהחלט להיות אב טבעי לילד גם אם ספירת הזרע היא אפס.

מה שכן חייבים להבין, הוא שאזואוספרמיה – מצב  של העדר תאי זרע בנוזל הזירמה של הגבר – יכול לנבוע משתי סיבות עיקריות:

  • הראשונה – אזואוספרמיה חסימתית, הנובעת מחסימה מכנית בדרכי הזרע.
  • השניה – אזואוספרמיה לא-חסימתית, שכשמה כן היא והיא מרמזת על בעייה קשה בייצור של תאי זרע.

לשני המקרים – שאינם מקרים פשוטים, אין מה לדבר – ישנו טיפול, במקרה הזה כירורגי:

TESA – ראשי תיבות של TEsticular Sperm Aspiration

שבו מבצעים דיקור האשך בהרדמה, כדי לנסות ולהפיק זרע. שיעור ההצלחה קרוב ל-100% במקרים של אזואוספרמיה חסימתית אבל נמוך מאוד במקרים של אזואוספרמיה לא-חסימתית.

MESA – ראשי תיבות של Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration

ניתוח מיקרוכירורגי מודרני, להפקת זרע מיותרת האשך במקרים של אזואוספרמיה חסימתית. בניגוד ל-TESA, מתקבלים לרוב מיליוני תאי זרע נעים, דבר המאפשר ביצוע מחזור IVF מיידי עם זרע טרי, והקפאת זרע במספרים גבוהים כדי להמנע מהצורך לבצע שוב את התהליך במידה וה- IVF לא מצליח.

לטיפול באזואוספרמיה לא-חסימתית מעדיפים כיום לבצע טיפול מיקרוכירורגי שנקרא microTESE.

השיטה הזו מחליפה את ה- TESE, שלא נדבר עליו הפעם. היא נחשבת על ידי האנדרולוגים המובילים בעולם כניתוח המוצלח ביותר במטרה למצוא ולהפיק זרע במצבים של אזואוספרמיה לא-חסימתית.

לימוד הפרוצדורה – שהוצגה בשנת 1999 בקורנל – דורש השקעה משמעותית בהכשרת המנתח ובמיקרוסקופ ניתוחי. השימוש בטכניקה מיוחדת זו בשילוב המיקרוסקופ מביאים לשיעורי ההצלחה הגבוהים ביותר במציאת זרע בגברים עם אזואוספרמיה לא-חסימתית.